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norddeutsche-schlichtungsstelle.de/akupunktur-beigleichzeitiger- antikoagulanzientherapie

in Forschungsgruppe Akupunktur 28.06.2012 12:54
von Gisela Kraus • 224 Beiträge

http://www.norddeutsche-schlichtungsstel...anzientherapie/
Akupunktur bei gleichzeitiger Antikoagulanzientherapie –
Risikoaufklärung unwirksam bei Kontraindikation
Aus der Praxis der norddeutschen Schlichtungsstelle
Kasuistik
Zu prüfen war die Akupunkturbehandlung der seinerzeit 72-jährigen Patientin durch eine Fachärztin für
Orthopädie.
Die Anamnese der Patientin wies unter anderem Herzrhythmusstörungen (absolute Arrhythmie bei
Vorhofflimmern) unter oraler Antikoagulanzientherapie mit Phenprocoumon (Marcumar®) und
chronische Rückenschmerzen bei Osteoporose auf.
Blutuntersuchungen des Hausarztes zur Steuerung der Antikoagulanzientherapie zeigten am 16. April
2010 Quick-Wert = < 8%/INR = > 5,6, am 19. April 2010 Quick-Wert = 23%/INR = 2,7, am 4. Mai und 6.
Mai 2010 Quick-Wert = < 8%/INR = > 5,6, am 7. Mai 2010 Quick-Wert = 28%/INR = 2,3 und am 12.
Mai 2010 = 22%/INR = 2,8. Der Hausarzt hatte auf die erhobenen Befunde jeweils mit Modifikation der
Marcumar®-Dosierungen beziehungsweise Gabe von Konakion® reagiert. Am 14. Mai 2009
behandelte er die Patientin unter der Diagnose einer akuten Bronchitis.
Bei der Orthopädin befand sich die Patientin seit mehreren Jahren wegen orthopädischer
Beschwerden in wiederholter Behandlung. Bei chronischen Rückenschmerzen kam es dort am 27.
April 2010 zu einer weiteren Vorstellung. Eine Facetteninjektion L5/S1 „mit Lipo und Meaverin“ wurde
durchgeführt und die weitere Behandlung mit Akupunktur empfohlen. In der Karteikartendokumentation
findet sich folgender Eintrag: „Patient fragt, ob unter Marcumar® Akupunktur möglich ist. Aufgeklärt,
Marcumar® keine Kontraindikation, bei therapeutischen Quick-Werten keine Gefahr. Leichte
Blutungen oder Infektionen unter Akupunktur können entstehen“.
Am 4. Mai (INR an diesem Tag > 5,6), 10. Mai, 14. Mai., 17. Mai, 19. Mai und 26. Mai 2010 wurden
insgesamt sechs Akupunkturbehandlungen durchgeführt
Am 30. Mai 2010 (Sonntag) suchte die Patientin die Notdienst-Ambulanz der Kassenärztlichen
Vereinigung (KV) wegen verstärkter Rückenschmerzen auf. Die körperliche Untersuchung zeigte
ausgedehnte Hämatome rechts paravertebral im Bereich der Lendenwirbelsäule. Nachdem sich die
Schmerzsymptomatik unter der verordneten Medikation nicht besserte, kam es noch am gleichen Tag
in den späten Abendstunden zur Alarmierung des Rettungsdienstes und zur stationären Aufnahme in
eine Klinik für Unfallchirurgie. Der Notfallbericht dokumentierte zur Anamnese „Stellt sich mit starken
Rückenschmerzen vor ohne Unfallereignis“ und zum körperlichen Untersuchungsbefund „Einblutungen
im Steißbereich lumbosakraler Übergang, rechte Flanke sowie oberflächlich rechtes Schulterblatt
dorsal“. Bei Hb = 10,2 g/dl wurde Quick-Wert = 7%/INR = 9,5 bestimmt. Die Ultraschalldiagnostik
zeigte im Steißbeinbereich eine subcutane Einblutung Größe 2,4 mal 3,0 cm. Während des stationären
Aufenthaltes bis 4. Juni 2010 erfolgten eine analgetische Therapie und zusätzlich
krankengymnastische Übungsbehandlungen zur Mobilisierung. Die Patientin wurde in stabilem
Allgemeinzustand bei subjektiv weitgehender Beschwerdefreiheit in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung
verlegt.
Die Patientin beanstandet, dass die Orthopädin bei der Durchführung der Akupunktur die Einnahme
gerinnungshemmender Medikamente (Marcumar®) als Kontraindikation nicht beachtet habe. Dadurch
sei es zu den ausgedehnten Hämatomen im Rückenbereich gekommen, die den stationären Aufenthalt
und den anschließenden Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erforderlich gemacht hätten. Über
das Risiko von Blutungsereignissen durch Akupunktur sei nicht aufgeklärt worden.
Die Orthopädin trägt vor, der Patientin sei auf ihre diesbezüglichen Fragen erklärt worden, dass eine
Marcumar®-Therapie keine Kontraindikation darstelle und unter therapeutischen Quick-Werten keine
ernsthaften Blutungen zu erwarten seien.
Entscheidung der Schlichtungsstelle
Grundsätzlich ist festzustellen, dass Blutungskomplikationen zu den häufigen und unerwünschten
Wirkungen der oralen Antikoagulanzientherapie mit Vitamin K-Antagonisten vom Typ des
Phenprocoumons (z.B. Marcumar®) zählen. Die Intensität der Gerinnungshemmung ist durch
Laboruntersuchungen des Blutes messbar und entsprechende Kontrollen dienen der Dosierung des
Medikaments, die streng individualisiert erfolgen muss. Der sogenannte therapeutische Bereich für die
gängigen Indikationen ist INR (international normalized ratio) = 2,0 – 3,0, bei der ein optimales
Verhältnis zwischen erwünschten (zum Beispiel Vermeidung kardiogener Embolien bei
Herzrhythmusstörungen) und unerwünschten Wirkungen/Nebenwirkungen ermittelt wurde. Höhere INRWerte
signalisieren ein zunehmendes Blutungsrisiko. Im Rahmen der Langzeittherapie werden
unerwartete beziehungsweise nicht vorhersehbare Anstiege des INR-Werts immer wieder beobachtet
und können zum Beispiel Folge abnehmenden Phenprocoumon-Bedarfs als Hinweis auf eine kardiale
Dekompensation sein. Auch interkurrente Erkrankungen (zum Beispiel akute Bronchitis, wie im
vorliegenden Fall) können Quick-Wert/INR beeinflussen.
Die Akupunktur ist grundsätzlich eine akzeptierte Behandlungsoption für Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen. Unter Berücksichtigung der ab März 2010 bei dem Hausarzt durchgeführten Quick-
Werte/INR-Kontrolluntersuchungen der Antikoagulanzientherapie war zu Beginn der
Akupunkturbehandlung am 04. Mai 2010 nicht davon auszugehen, dass eine stabile Einstellung
hinsichtlich der Intensität der Antikoagulation vorlag. Unerwartete beziehungsweise nicht vorhersehbare
Änderungen des INR waren jederzeit möglich. Eine Akupunktur war in der vorgegeben instabilen
Situation kontraindiziert und deren Durchführung fehlerhaft. Bei korrektem Vorgehen hätte die
Akupunktur erst unter den Bedingungen einer stabilen Einstellung der oralen Antikoagulation
durchgeführt werden dürfen.
Im vorliegenden Fall bestand kein Zweifel daran, dass die ausgedehnten Hämatome durch die
Behandlungen der Rückenschmerzen mit Akupunktur verursacht wurden, andere Ursachen waren
hierfür nach Lage der Akten nicht ernsthaft in Betracht zu ziehen. Das Ausmaß der
Gewebeeinblutungen wurde durch die orale Antikoagulantientherapie verstärkt. Zu Beginn der
Akupunktur am 4. Mai 2009 signalisierte der an diesem Tag bei dem Hausarzt bestimmte Quick-Wert
= < 8%/INR = > 5,6 eine Intensität der Antikoagulation außerhalb des therapeutischen Bereichs mit
erhöhtem Blutungsrisiko. Nachdem am 7. Mai 2009 INR = 2,3 und am 12. Mai 2009 INR = 2,8
bestimmt worden waren, ist es bis 30. Mai 2009 zu einem weiteren Anstieg auf INR = 9,5 gekommen.
Durch die zu diesem Zeitpunkt kontraindizierte Akupunktur ist es zu den ausgedehnten Hämatomen im
Bereich der Rückenmuskulatur gekommen, die wiederum zum einwöchigen stationären Aufenthalt in
der Klinik für Unfallchirurgie und anschließend in der Kurzzeitpflege führten.
Die Schlichtungsstelle hielt Schadensersatzansprüche in diesem Rahmen für begründet.
Die Argumentation der Orthopädin, die erhobenen Ansprüche seien unbegründet, denn die Patientin
sei schließlich über das Risiko von Blutungen informiert worden, greift nicht. Der Aufklärung unterliegt
lediglich das allgemeine Risiko, das mit einer kunst- und sachgerecht ausgeführten ärztlichen
Behandlung verbunden ist. Kontraindikationen können nicht durch Aufklärung „überwunden“ werden.
Autor:
Rechtsanwalt Johann Neu
Geschäftsführer
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover
(Erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 6/2012


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